為進(jìn)一步完善醫療保障體系，切實(shí)減輕城鄉居民的醫療負擔，根據國務(wù)院和省*建立新型農村合作醫療制度的有關(guān)規定，順德區從2004年1月1日起實(shí)行城鄉居民合作醫療保險制度。建立合作醫療制度有助于城鄉居民特別是農民抵御重大疾病風(fēng)險，是新時(shí)期城鎮以及農村衛生工作的重要內容，對提高廣大城鄉居民健康水平，促進(jìn)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，維護社會(huì )穩定具有重大意義。
一、順德區開(kāi)展城鄉合作醫療基本情況
新型合作醫療制度由*組織、引導和支持，持有順德區常住戶(hù)口、未參加基本醫療保險的城鄉居民，可以根據該制度，以家庭為單位統一參加城鄉居民合作醫療保險。結合順德經(jīng)濟發(fā)展特點(diǎn)，合作醫療保險基金由參保人繳納的保險費和*補貼組成，按“以收定支、收支平衡”的原則籌集、使用。保險費標準為每人每年150元，其中由參保人負擔100元，另外50 元由區、鎮（街道）財政各按50%的比例予以補貼。參保人在一個(gè)保險年度內的*保險金額為每人6萬(wàn)元。未參加區基本醫療保險的低保對象、五保戶(hù)由各鎮、街道調查摸底，報民政局審核后，由各鎮、街道組織統一參保，保險費由區、鎮兩級財政各負擔50%。
二、制度運行的主要問(wèn)題
目前，順德城鄉合作醫療制度運行總體上是順利的，但在運行過(guò)程中，存在一些不足的地方。
?。ㄒ唬┽t療服務(wù)管理模式有待提高
由于順德區合作醫療采用合醫又合藥的合作形式（合醫又合藥，指醫療費用及藥費均按比例減免，合作醫療資金主要用于支付醫藥費減免款項、醫生報酬等），加上該區醫療機構提供的服務(wù)均是醫、藥合一的，使得醫療機構在醫患關(guān)系中占據絕對有利位置；同時(shí)，由于該區采取“按服務(wù)付費”的后付制支付模式，群眾先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫療經(jīng)辦機構報銷(xiāo)，且看病用藥缺乏有效監管，這些直接導致了部分病人過(guò)度依賴(lài)醫療服務(wù)或過(guò)度用藥的現象，使得入院率過(guò)高，經(jīng)常出現小病也入院的現象。2004年前8個(gè)月的初步統計數據顯示，基金支付數累計達到9000多萬(wàn)元，存在超出預計支出數的壓力，相當部分資金的使用不具有醫療價(jià)值，因此基金的資源存在浪費。
?。ǘ┖献麽t療保費籌集力度有待加強
目前順德根據自己地方經(jīng)濟的特點(diǎn)，結合區、鎮、個(gè)人三個(gè)繳費來(lái)源籌集基金。由于順德經(jīng)濟較發(fā)達，區、鎮已累積一定的經(jīng)濟實(shí)力，因此對基金的補貼是到位的，但個(gè)人繳費部分遲繳、拖欠等現象間有出現，部分參保人員甚至鉆政策的空子不繳保費。由于順德城鄉合作醫療年*賠付額為6萬(wàn)元，而收取保費則按月征收，部分參保人員在個(gè)人享受基金賠付6萬(wàn)元后，從次月起停繳保費。個(gè)人不繳費導致區、鎮財政對該參保人員保費補貼的缺失，使合作醫療基金收入減少而支出增大，導致權利與義務(wù)的不對稱(chēng)。
三、完善順德城鄉合作醫療保險制度的幾點(diǎn)意見(jiàn)
?。ㄒ唬┙⒙?lián)動(dòng)的測算機制。根據基金收支情況、社會(huì )物價(jià)指數、醫療費用升降幅度、特殊社會(huì )事件等進(jìn)行測算及綜合評估，構建有關(guān)的數據模型，特別是要建立與不同因素相聯(lián)系的數據模型，提出切實(shí)可行的方案，確?；疬\作順利。
?。ǘ┘訌妼︶t療機構的監管
1.加強對定點(diǎn)醫療機構的合同管理。一是完善和細化定點(diǎn)資格條件，打破行業(yè)壟斷，讓參保人員擁有自主權，在定點(diǎn)醫療機構的相互競爭中得到實(shí)惠。二是簽訂兩個(gè)協(xié)議。首先合作醫療經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，特別要明確醫療服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量和費用的控制指標。其次是定點(diǎn)醫療機構與參保住院病人或親屬簽訂使用基本醫療保險藥品目錄外藥品和醫療服務(wù)的協(xié)議，對自費項目、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和收費標準等，參保人員應具有知情權，并認可。三是制定考核獎懲辦法?？己私Y果與醫療費用的兌現直接掛鉤，與違規取消定點(diǎn)資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。
2.加強對定點(diǎn)醫療機構的日常管理。一是合作醫療經(jīng)辦機構加強與定點(diǎn)醫療機構的合作溝通,及時(shí)解決問(wèn)題。二是定期召開(kāi)定點(diǎn)醫療機構和有關(guān)*的交流會(huì )，交流經(jīng)驗，分析難點(diǎn)問(wèn)題，共同商討對策。
3.加強對定點(diǎn)醫療機構的監督考核。一是充分利用計算機信息管理系統，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控。尤其對疑點(diǎn)費用和高額費用進(jìn)行審核分析，及時(shí)制止和糾正不規范的醫療服務(wù)行為。二是組織工作人員對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行突擊檢查。三是鼓勵參保人員參與監督。四是認真組織年度考核工作。采取平時(shí)不定期檢查和年考核相結合，平時(shí)違規醫療行為的記錄與年度考核計分相結合，實(shí)行百分制計分的辦法進(jìn)行考核。對考核不合格者，終止協(xié)議，并取消定點(diǎn)資格；對嚴格執行醫保政策，認真履行協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構，給予通報表彰，并酌情給予獎勵。
?。ㄈ┕膭畎l(fā)展補充保險
目前順德城鄉合作醫療年累計*賠付個(gè)人金額為6萬(wàn)元，相對本地區醫療費用水平，在多數情況下對參保人而言，基金的保障是充分的。但如果出現突發(fā)危重病，6萬(wàn)元保險額度相對不足。因此可采用“保上?！钡姆绞?，與商業(yè)保險公司簽定補充保險合同，通過(guò)加收一定金額的保費，由商業(yè)保險公司對超過(guò)基金賠付上限的醫療開(kāi)支進(jìn)行一定額度的賠付，使保障程度更大。部分鄉村在財力允許的情況下，可用自有資金為村民購買(mǎi)補充保險，城鎮居民可采用自愿購買(mǎi)的方式。合作醫療經(jīng)辦機構負責參與補充合同條款的制定，并且監督補充合同的執行，協(xié)助參保人辦理有關(guān)方面的事項。
?。ㄋ模┐_保農村合作醫療所需資金的籌集
*，為確保農村合作醫療所需資金的籌集，鎮、區財政應承諾在財力允許的情況下對合作醫療實(shí)行“保底”。第二，合作醫療經(jīng)辦機構應加強宣傳，做好擴面工作。第三，完善操作流程。如：考慮到個(gè)人繳費100元在當地大部分人中負擔不算重，建議個(gè)人繳費一次性收取，鎮、區財政每月進(jìn)行補貼，保證資金籌集到位；同時(shí)通過(guò)簽定責任書(shū)、實(shí)行記分制等方法，加強村居一級征繳力度。