一:對腰腿痛認識上存在的一些問(wèn)題
1?廣泛使用骨質(zhì)增生解釋臨床癥狀:實(shí)踐中常見(jiàn)到,當我們用手法對腰椎病變部位整復松解后,病人癥狀多可立時(shí)緩解或疼痛消除,但影像學(xué)檢查見(jiàn)增生依舊。難道增生會(huì )一下子被消除?這些現象恰好說(shuō)明疼痛并非與增生有關(guān)。既然疼痛不是增生所引起,再將主要精力放在醫治增生,消除骨刺上還有多少實(shí)際意義?
3?習慣用風(fēng)濕解釋腰腿疼:有些醫生既不管疼痛的位置,也不分析疼痛的特點(diǎn)和規律,便給患者帶上風(fēng)濕的"帽子"。要知道,西醫與中醫所指的風(fēng)濕,其概念是不一樣的。西醫所指的風(fēng)濕,是由于細菌感染所引起的一種變態(tài)反應,根本無(wú)法代表這些腰腿痛的疾患;中醫所指的風(fēng)濕是指由風(fēng)寒冷濕等氣候因素的變化所誘發(fā)的疾病。如一些慢性損傷,勞損等雖有此特點(diǎn),從中醫的角度尚可稱(chēng)之為風(fēng)濕。腰腿痛是一類(lèi)病癥的總稱(chēng),泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病,由于痛是由不同損傷所引起,故痛也各有其特點(diǎn)和規律。分析這些特點(diǎn)和規律,有助于對腰腿痛作出正確的鑒別和診斷。但如前所述,中醫對腰痛的分類(lèi)也不稱(chēng)風(fēng)濕……。腰腿痛也遠不止這些病,故不能以"風(fēng)濕"掩蓋之。
二:臀部不同區域疼痛的判斷
臀部肌肉較多,但在腰腿痛臨床中,并非全有同等重要性,現擇其意義較大者進(jìn)行探索。為探討方便,我們可用十字座標,從中間將臀部分成4個(gè)區域,即上內、上外、下內及下外4區。
疼痛在臀上內較近垂直座標時(shí),要注意有無(wú)臀上皮神經(jīng)損傷。此神經(jīng)損傷時(shí),其腰腿疼痛的特點(diǎn)是比較隱約放散的酸痛或鈍痛,坐下至快達椅面時(shí)常突然出現失控無(wú)力支撐,跌坐椅上,從椅上起立時(shí),無(wú)力直接站起,需手扶按在腿遠端或膝部,俯身抬臀然后才能直起身來(lái)。
(1) 檢查可于髂嵴中點(diǎn)下方的髂外窩處(約髂嵴下2-5厘米處),作橫向推摸,檢查有無(wú)垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物,為臀上皮神經(jīng)損傷,有的可于皮下觸及,推撥之可左右擺動(dòng),有的雖可觸及,但較深在脂肪層中,推之不能擺動(dòng)。二者雖深淺不同,有同樣以酸脹痛為主的壓痛,有此癥狀和體征者診斷應無(wú)疑。
(2) 若在臀上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細,由內上區斜向外下,指向大轉子方向的肌束,較僵硬、壓痛,此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部*外側,可于髂前上棘下方觸及,損傷時(shí),也可觸及僵硬的痙攣肌束,較臀中肌略小。
(3) 常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經(jīng)損傷相混,其實(shí)只要注意到二者各有損傷的可能性,臨床上只要略加比較,鑒別并不困難。從位置來(lái)說(shuō),臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方約2-5厘米處,而臀中肌則在臀上皮神經(jīng)的下方;從纖維的方向,臀上皮神經(jīng)從髂嵴緣垂直向下,而臀中肌則從內上斜向外下。
(4) 若論纖維的大小,臀上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小,臀中肌則有指頭粗細;數量上皮神經(jīng)有2-3條不等,臀中肌僅有一條而已;癥狀影響范圍也不一樣,臀上皮神經(jīng)放射性,隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側(不過(guò)膝),而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因,其痛除臀的外上部分之外,主要是大腿的外側,甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。按上述情況比較,鑒別不難,由于二者的治療手法也不同,故應將其辯明,避免誤診誤治,影響療效。
(1) 臀下部的疼痛,若其位置在下外區較靠座標的交叉,垂直座標稍外側處,首先要考慮坐骨神經(jīng)痛的可能性,先沿大腿后側,坐骨神經(jīng)行徑檢查有無(wú)壓痛,注意其疼痛應是在大腿后側(不應該出現在大腿的內側或外側),且下肢的其他癥狀也與之相符時(shí),初步可作坐骨神經(jīng)損傷來(lái)診斷,若要診斷成立,還應進(jìn)一步尋其根源,判斷是根性還是干性,根源在腰椎還是在梨狀肌。
(2) 若疼痛的位置稍靠外下方,在大轉子之內側時(shí),需注意是否為股方肌損傷(檢查及鑒別方法可參考前面有關(guān)股方肌損傷部分)。有時(shí)其痛點(diǎn)在股方肌上方,則可能為深部臀小肌的損傷,臨床少見(jiàn)。
(3) 若疼痛的位置在髖關(guān)節,特別是在大轉子處時(shí),若是慢性疼痛,需注意髖有無(wú)慢性損傷或炎癥,若關(guān)節活動(dòng)時(shí)還有響聲者,要注意彈響髖;若為急性損傷所引起的疼痛,則應注意排除股骨脛骨折或髖關(guān)節脫位,二者均是傷后起病,大轉子上移,活動(dòng)障礙,前者局部尚可觸得骨擦音,鐵鉆試驗陽(yáng)性等,X線(xiàn)照片可鑒別、確診。
(4) 疼痛的位置若在臀的下內側區,接近于臀皺折處應查其與坐骨結節的關(guān)系。
(5) 若疼痛在坐骨結節,要注意有否坐骨結節囊腫、股屈肌群附著(zhù)區損傷,甚至坐骨結節撕脫性骨折(多見(jiàn)于少年、兒童)等。
臨床?？梢?jiàn)到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關(guān)節痛,其主要是臀小肌受閉孔神經(jīng)受到刺激或激惹通過(guò)隱神經(jīng)支配膝關(guān)節,對主訴膝關(guān)節疼痛的患者要注意檢查同側臀髖部是否有病,以防誤診。
(1) 臀部的放射痛:由外向內,依次對應為腰3、腰4、腰5、骶1處的病損;
(2) 大腿放射痛:內、前、外側,對應腰3、腰4橫突尖部,后側則對應腰4、腰5、骶1椎板處病損;
(3) 小腿放射痛:內外側對應于腰3、腰4橫突尖處,后側對應于腰4。
通過(guò)對腰、臀、腿解剖的復習,將有助于我們對腰腿痛的防治。
注意:疼痛若在臀部上內側緣,則需注意臀大肌附著(zhù)緣的損傷。這種損傷,除局部壓痛外,?？捎|及小纖維索等改變。除臀大肌附著(zhù)緣損傷外,還需注意有無(wú)骶髂關(guān)節半脫位?？赏ㄟ^(guò)檢查髂后上棘是否對稱(chēng),"4"字試驗,骨盆擠壓分離試驗等加以鑒別,必要時(shí)X線(xiàn)照片檢查,加以確診。
(1) 臀中肌由內上斜向下,其內側端在臀部上內區,有的患者表現為肌腹痛者,則其檢查所得如前所述;有的患者主要是附著(zhù)區損傷者,其疼痛的位置在臀的上內區中部,故在此查到壓痛點(diǎn)時(shí),要注意到臀中肌損傷的可能。
(2) 若痛在臀中肌下方,坐標交叉稍?xún)葌忍?必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起于2-4骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下達股骨大轉子,它的損傷是引起干性坐骨神經(jīng)痛*常見(jiàn)的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋,準確的體表定位有助于明確診斷和準確治療。
附注:梨狀肌體表投影
①有人主張由髂骨后上棘與大轉子作一連線(xiàn)來(lái)表示梨狀肌的位置,實(shí)踐認為此線(xiàn)僅為梨狀肌的上緣。
②有人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線(xiàn),在此線(xiàn)髂后上棘2厘米處取點(diǎn),再由此點(diǎn)與大轉子作一連線(xiàn),此線(xiàn)即為梨狀肌中心線(xiàn)的體表投影線(xiàn)。若將此線(xiàn)分為三等分,則內1/3為梨狀肌在盆腔內的起始段,中1/3為穿出坐骨大孔之后的肌腹部分,外1/3約為肌腱部分。因此,內、中1/3交接處是梨狀肌的出口點(diǎn),中1/3是檢查梨狀肌傷病變化,進(jìn)行手法治療以及其他治療的部位。
注意:在此處的臀大肌常有痙攣肌束,易與梨狀肌相混淆,雖說(shuō)二者有異,但靠深淺有時(shí)也難以分清,*好是在其內、中1/3交界處進(jìn)行觸摸,觸得肌束后順肌束向內側摸?？捎|的一骨環(huán),此為坐骨大孔的內側緣。
(1) 若為梨狀肌,其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過(guò),在環(huán)的內側尚可觸及的話(huà),則為臀大肌的痙攣肌束。
(2) 若為梨狀肌損傷時(shí)除自身有壓痛外,常累及坐骨神經(jīng),可出現一系列的有關(guān)癥狀,在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一,或成串,或散在性的滑動(dòng)小硬節,這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹,形成結節狀的脂肪球,稱(chēng)之為骶髂部脂肪疝,有局部脹痛,牽扯痛和壓痛,嚴重者可影響至別處。
三:大腿不同方位疼痛的意義
根據解剖的規律,對大腿不同方位的疼痛,作出判斷是有據可依的,如大腿后側疼痛的診斷:
(1) 如痛為神經(jīng)所引起,則應先考慮坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現出腰、臀、大腿后側疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神經(jīng)損傷的痛較放散,位置常似是而非,隱約不定,僅達大腿后側而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)可查得壓痛,其痛不僅表現在腰、臀、大腿后側、且整個(gè)小腿,特別是小腿外側的麻痛,較為常見(jiàn),抬腿及伸腰受限,有牽拉痛,腱反射減弱或消失,嚴重者可見(jiàn)肌肉萎縮。
(2) 坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性?xún)深?lèi)。根性坐骨神經(jīng)痛多分為腰椎間盤(pán)突出或變性所致,多見(jiàn)于L4/5或L5/S1。干性坐骨神經(jīng)痛雖可發(fā)生于神經(jīng)干的全程,但多見(jiàn)于梨狀肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性損害時(shí)。
(3) 故尋找坐骨神經(jīng)痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經(jīng)則應在上腰段挖根源。
(1) 大腿前面下、中段疼痛時(shí),應注意股四頭肌損傷,在中段多為肌腹拉傷,?？捎|及到硬塊,此為肌肉拉傷后的肌痙攣、血腫塊等,有壓痛。
(2) 如壓痛在下段、髕骨上方時(shí),要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷,甚至是斷裂傷。于是,股四頭肌收縮或抗阻伸膝時(shí),疼痛加劇。
(3) 如有斷裂者,膝上方可出現空陷橫斷溝,且股四頭肌明顯上縮成團塊狀。
(1) 如在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時(shí),需考慮髂腰肌損傷,因為它附著(zhù)于股骨小結節,故可于此處摸到壓痛點(diǎn),抗阻抬腿時(shí)該點(diǎn)疼痛加劇。
(2) 若壓痛點(diǎn)出現于髂前上棘時(shí),除考慮闊筋膜張肌附著(zhù)點(diǎn)損傷外,應注意此處也是縫匠肌的附著(zhù)點(diǎn),此肌由髂前上棘經(jīng)股前,斜向內下,止于脛骨內側髁。
(3) 故檢查此肌兩端附著(zhù)點(diǎn)及肌的行經(jīng)有無(wú)壓痛,屈膝并外旋大腿,或抗阻完成此動(dòng)作時(shí)有無(wú)壓痛。若有陽(yáng)性反應,需考慮縫匠肌損傷,若髂前下棘壓痛,考慮為股直肌頭附著(zhù)區有損傷。上述兩肌均為股神經(jīng)支配,若已排除肌肉本身病變,若考慮骨神經(jīng)導致時(shí),應檢查上腰段(L2-4),排除腰部病變。
(1) 由于恥骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配,故此二肌有疼痛時(shí),尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無(wú)病變之外,所有內收肌者則受閉孔神經(jīng)支配,應注意檢查腰椎中段(L3-4),排除腰部病變。
(2) 大腿外側疼痛的思考:大腿外側無(wú)具體肌群,主要是髂脛束在此,起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時(shí)其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外側影響至小腿外側,且大腿外側下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn),故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時(shí)可能是股四頭肌外側頭損傷引起,只要有此概念,從二者所影響的方向、范圍、功能等作比較,也不難鑒別。
(3) 股外側皮神經(jīng)炎時(shí),雖然也可以有大腿外側疼痛,但更主要是在大腿外側上、中部有感覺(jué)異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是,大腿外側無(wú)運動(dòng)神經(jīng)支配,坐骨神經(jīng)只沿大腿后側下行,并不經(jīng)大腿外側,故大腿外側疼痛時(shí),不應該不加思索地就認定是坐骨神經(jīng)痛。遺憾的是在臨床上常發(fā)生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖,有識于此,從位置上是很容易將其區分的。
(4) 大腿后外側脹痛的朔源:有時(shí),大腿酸脹痛的位置并非正好在側方或正后方,而是位于后外側方,即為股二頭肌的脹痛和壓痛,半腱半膜肌不受影響,這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來(lái)解釋。這現象多為股方肌損傷所致,一般檢查體位難以查到痛點(diǎn),應以健側臥位,健肢在下伸直,患肢屈髖屈膝,腿內收,膝抵床,使髖部大轉子與坐骨結節盡量拉開(kāi),在坐骨結節與大轉子之間及其稍上方處,便是股方肌之所在,可查得明顯壓痛。
(5) 在此體位下,對股方肌及股二頭肌進(jìn)行手法治療,可收到立桿見(jiàn)影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側骶棘肌損傷痙攣,若同時(shí)對此進(jìn)行處理,則效果更快且穩定。其中的關(guān)系可能是股方肌受骶叢肌支所支配,股二頭肌受坐骨神經(jīng)支配,骶部的損傷,可影響刺激這些神經(jīng),并通過(guò)這些神經(jīng)影響此二肌出現癥狀。
針刀培訓時(shí)間安排表
